質(zhì)控中心

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法

（試行）

第一章總則

　　第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱抗腫瘤藥物,是指通過細胞殺傷、免疫調(diào)控、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等途徑，在細胞、分子水平進行作用，達到抑制腫瘤生長或消除腫瘤的藥物，一般包括化學(xué)治療藥物、分子靶向治療藥物、免疫治療藥物、內(nèi)分泌治療藥物等。

第三條國家衛(wèi)生健康委負責全國醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

第四條本辦法適用于開展腫瘤診療、應(yīng)用抗腫瘤藥物的各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理工作。

第五條 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等為依據(jù)，充分考慮藥物臨床治療價值和可及性，合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，以達到治療腫瘤、提高患者生存率、改善患者生存質(zhì)量的目的。

第六條 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、可及性、經(jīng)濟性等因素，將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級。具體劃分標準如下：

（一）限制使用級抗腫瘤藥物是指具有下列特點之一的抗腫瘤藥物：

1.藥物毒副作用大，納入毒性藥品管理，適應(yīng)證嚴格，禁忌證多，須由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員使用，使用不當可能對人體造成嚴重損害的抗腫瘤藥物；

2.上市時間短、用藥經(jīng)驗少的新型抗腫瘤藥物；

3.價格昂貴、經(jīng)濟負擔沉重的抗腫瘤藥物。

（二）普通使用級抗腫瘤藥物是指除限制使用級抗腫瘤藥物外的其他抗腫瘤藥物。

抗腫瘤藥物分級管理目錄由醫(yī)療機構(gòu)制訂，并結(jié)合藥品上市后評價工作，進行動態(tài)調(diào)整。地方衛(wèi)生健康行政部門對抗腫瘤藥物分級管理目錄的制訂和調(diào)整工作進行指導(dǎo)。

第七條 各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對社會公眾和腫瘤患者的宣傳教育，推廣腫瘤防治健康知識，提高全社會對腫瘤疾病的科學(xué)認識，消除腫瘤治療領(lǐng)域的誤區(qū)，樹立科學(xué)的治療理念。

第二章組織機構(gòu)和職責

第八條 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人。

第九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全本機構(gòu)抗腫瘤藥物管理工作制度。

第十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗腫瘤藥物管理組織或由專（兼）職人員負責本機構(gòu)的抗腫瘤藥物管理工作。

開展腫瘤診療服務(wù)的二級以上醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組?？鼓[瘤藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、醫(yī)學(xué)影像、病理、護理、檢驗、信息管理、質(zhì)控等部門負責人或具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，共同管理抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責日常管理工作。

開展腫瘤診療服務(wù)的其他醫(yī)療機構(gòu)，如不具備設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組條件，可由專（兼）職人員負責具體管理工作。

第十一條 醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物管理組織的主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行抗腫瘤藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制訂本機構(gòu)抗腫瘤藥物管理制度并組織實施；

（二）審議本機構(gòu)抗腫瘤藥物分級管理目錄，制訂抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；

（三）對本機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；

（四）對醫(yī)務(wù)人員進行抗腫瘤藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗腫瘤藥物的宣傳教育。

第十二條 醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤多學(xué)科診療的，應(yīng)當將腫瘤科、藥學(xué)、病理、影像、檢驗等相關(guān)專業(yè)人員納入多學(xué)科診療團隊，落實抗腫瘤藥物管理要求，保障合理用藥，提高腫瘤綜合管理水平。

第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強藥學(xué)人員配備，培養(yǎng)臨床藥師，參與患者抗腫瘤藥物治療方案的制訂與調(diào)整，開展抗腫瘤藥物處方和用藥醫(yī)囑的審核與干預(yù)，提供藥學(xué)監(jiān)護與用藥教育等。

第十四條 各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)加強涉及抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。

第三章抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理

第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強抗腫瘤藥物遴選、采購、儲存、處方、調(diào)配、臨床應(yīng)用和藥物評價的全過程管理。

第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，根據(jù)本機構(gòu)腫瘤疾病診療需求制訂抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，并定期調(diào)整。

醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物品種遴選應(yīng)當以臨床需求為目標，鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家集中談判或招標采購，以及國家衛(wèi)生健康委公布的診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑涉及的藥品。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物應(yīng)當由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或部門不得從事抗腫瘤藥物的采購、調(diào)劑活動。

因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄以外抗腫瘤藥物的，可以啟動臨時采購程序，由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗腫瘤藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)遴選和新引進抗腫瘤藥物品種，應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，由抗腫瘤藥物管理工作組出具初步意見，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行。

對于臨床優(yōu)勢明顯、安全性高或臨床急需、無可替代的創(chuàng)新藥物，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在充分評估的基礎(chǔ)上，簡化引進流程，及時納入抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄。

對于存在重大安全隱患、療效不確定、成本-效果比差或者嚴重違規(guī)使用等情況的抗腫瘤藥物，臨床科室、藥學(xué)部門、抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當提出清退或者更換意見，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗腫瘤藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄。

第十九條 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展腫瘤診療的醫(yī)療機構(gòu)之間應(yīng)當加強抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄銜接，建立聯(lián)動管理機制，做好抗腫瘤藥物供應(yīng)保障，逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品資源共享，保障雙向轉(zhuǎn)診用藥需求。

第二十條 二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對本機構(gòu)抗腫瘤藥物相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士進行抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)并進行考核。

其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師、藥師、護士，由縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門或其指定的醫(yī)療機構(gòu)組織相關(guān)培訓(xùn)并考核。

第二十一條 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：

（一）《處方管理辦法》《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等；

（二）診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等；

（三）有關(guān)臨床用藥指南、新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；

（四）腫瘤綜合治療的理念和知識；

（五）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度；

（六）抗腫瘤藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；

（七）抗腫瘤藥物不良反應(yīng)及其處理相關(guān)知識；

（八）腫瘤耐藥發(fā)生機制及其對策等。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對本機構(gòu)醫(yī)師處方權(quán)的授予、考核等管理，明確可以開具限制使用級和普通使用級抗腫瘤藥物處方的醫(yī)師應(yīng)當滿足的條件，包括醫(yī)師的專業(yè)、職稱、培訓(xùn)及考核情況、技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量等。

醫(yī)師按照被授予的處方權(quán)開具相應(yīng)級別的抗腫瘤藥物。

第二十三條 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)組織或細胞學(xué)病理診斷結(jié)果，或特殊分子病理診斷結(jié)果，合理選用抗腫瘤藥物。原則上，在病理確診結(jié)果出具前，醫(yī)師不得開具抗腫瘤藥物進行治療。

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑或藥品說明書規(guī)定需進行基因靶點檢測的靶向藥物，使用前需經(jīng)靶點基因檢測，確認患者適用后方可開具。加強對腫瘤細胞耐藥發(fā)生機制及其對策的研究，針對不同耐藥機制采取相應(yīng)的應(yīng)對策略，增加患者獲益可能。

第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑和藥品說明書等，合理使用抗腫瘤藥物。在尚無更好治療手段等特殊情況下，應(yīng)當制訂相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進行嚴格管理。

特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依次是其他國家或地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，國際權(quán)威學(xué)協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

第二十五條 首次抗腫瘤藥物治療方案應(yīng)當由腫瘤診療能力強的醫(yī)療機構(gòu)或省級衛(wèi)生健康行政部門按照相應(yīng)標準和程序遴選的其他醫(yī)療機構(gòu)制訂并實施。鼓勵由三級醫(yī)療機構(gòu)制訂并實施首次抗腫瘤藥物治療方案。

對于診斷明確、病情相對穩(wěn)定的腫瘤患者，其他醫(yī)療機構(gòu)可以執(zhí)行上述醫(yī)療機構(gòu)制訂的治療方案，進行腫瘤患者的常規(guī)治療和長期管理。

相關(guān)遴選標準和程序由省級衛(wèi)生健康行政部門制訂并公布。

第二十六條 抗腫瘤藥物處方應(yīng)當由經(jīng)過抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)并考核合格的藥師審核和調(diào)配。

第二十七條 抗腫瘤藥物的調(diào)配應(yīng)當設(shè)置專門區(qū)域，實行相對集中調(diào)配，并做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護。設(shè)有靜脈用藥調(diào)配中心的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》進行集中調(diào)配；靜脈用藥調(diào)配人員應(yīng)當經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)并考核合格。

第二十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本機構(gòu)和各臨床科室抗腫瘤藥物使用情況，評估抗腫瘤藥物使用適宜性；對抗腫瘤藥物使用趨勢進行分析，對抗腫瘤藥物不合理使用情況應(yīng)當及時采取有效干預(yù)措施。

第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當充分利用信息化手段，加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的全過程管理，促進合理應(yīng)用。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，明確負責監(jiān)測工作的具體部門和負責人，為監(jiān)測工作創(chuàng)造條件，做好相關(guān)數(shù)據(jù)上報工作并保證數(shù)據(jù)規(guī)范、真實、可靠。

第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的日常管理，并每半年至少開展一次專項處方點評，評價抗腫瘤藥物處方的適宜性、合理性。

第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)各臨床科室專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標，定期評估抗腫瘤藥物合理應(yīng)用管理情況。

抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標應(yīng)當包括：

（一）抗腫瘤藥物分級管理制度執(zhí)行情況；

（二）限制使用級和普通使用級抗腫瘤藥物的使用率；

（三）抗腫瘤藥物使用金額占比；

（四）抗腫瘤藥物處方合理率與干預(yù)率；

（五）抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報告數(shù)量及報告率；

（六）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及相關(guān)數(shù)據(jù)上報情況。

第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強抗腫瘤藥物不良反應(yīng)、不良事件監(jiān)測工作，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制訂抗腫瘤藥物使用應(yīng)急預(yù)案，對出現(xiàn)外漏或嚴重不良反應(yīng)的，要及時啟動應(yīng)急預(yù)案。

第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強行風建設(shè)，規(guī)范抗腫瘤藥物采購，對存在不正當銷售行為或違規(guī)銷售的企業(yè)，依法依規(guī)及時采取暫停進藥、清退等措施。

第三十六條 抗腫瘤治療相關(guān)的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當遵守《固體廢物污染環(huán)境防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，做好分類收集、運送、暫存及機構(gòu)內(nèi)處置工作，并做好相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。

第四章監(jiān)督管理

第三十七條 縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。被檢查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第三十八條國家衛(wèi)生健康委建立全國抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，對全國抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，定期發(fā)布全國抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告。

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案由國家衛(wèi)生健康委另行制訂。

第三十九條 各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系；將抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價考核重要內(nèi)容，納入醫(yī)療機構(gòu)評審、評價。

第四十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將抗腫瘤藥物處方點評和用藥醫(yī)囑審核結(jié)果納入醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核。

第四十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。

第四十二條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消處方權(quán)：

（一）被責令暫停執(zhí)業(yè)；

（二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；

（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；

（四）未按照規(guī)定開具抗腫瘤藥物處方，造成嚴重后果

的；

（五）未按照規(guī)定使用抗腫瘤藥物，造成嚴重后果的；

（六）開具抗腫瘤藥物處方牟取不正當利益的。

第四十三條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生健康行政部門依法依規(guī)作出處理：

（一）未建立抗腫瘤藥物管理組織或者無專（兼）職技術(shù)人員負責具體管理工作的；

（二）未建立抗腫瘤藥物管理規(guī)章制度的；

（三）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；

（四）不配合衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，未按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測要求上報相關(guān)信息的。

第四十四條醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者通過開具抗腫瘤藥物牟取不正當利益的，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第四十五條縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規(guī)作出處理。

第五章附則

第四十六條國家中醫(yī)藥主管部門在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

第四十七條各省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當于本辦法發(fā)布之日起3個月內(nèi)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)制訂抗腫瘤藥物分級管理目錄。

第四十八條本辦法自2021年3月1日起施行。